ZUS: Kontrola zwolnienia lekarskiego i skutki wystąpienia nieprawidłowości

Przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa z 25 czerwca 1999 r.), przewidują przeprowadzanie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy ubezpieczonych, którzy są niezdolni do pracy z powodu choroby oraz konieczności sprawowania opieki. Kontrola ta polega na ustaleniu, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej albo czy nie wykorzystuje zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem. W przypadku sprawowania opieki, dodatkowo jest ustalane, czy w okresie orzeczonej niezdolności do pracy są poza ubezpieczonym inni członkowie rodziny mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny.

Kontrola wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy dotyczy także ubezpieczonych otrzymujących świadczenia z tytułu choroby (zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne) przysługujące z ubezpieczenia społecznego z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (z ubezpieczenia wypadkowego). Zgodnie bowiem z przepisami ustawy z dnia 30 października 2002 r.

o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, przy ustalaniu

prawa do świadczeń z tytułu choroby spowodowanej wypadkiem przy pracy bądź chorobą zawodową, stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z 25 czerwca 1999 r.

Podmioty przeprowadzające kontrolę

Do przeprowadzenia kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy zobowiązany jest podmiot, który zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. ustala uprawnienia do świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (z ubezpieczenia chorobowego) i je wypłaca.

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego ustalają oraz świadczenia te wypłacają:

1) płatnicy składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych,
2) terenowe jednostki organizacyjne Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:

- ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych,

- ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym,

- ubezpieczonym będącym duchownymi,

- osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia,

- ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego.

Płatnicy składek i terenowe jednostki organizacyjne ZUS (TJO ZUS), którzy są zobowiązani do ustalania prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego i ich wypłaty, ustalają także prawo i wypłacają świadczenia z tytułu choroby z ubezpieczenia wypadkowego.

Zatem obowiązek kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przez ubezpieczonych pobierających zasiłki dotyczy takich płatników składek (pracodawców, zleceniodawców), którzy wypłacają zasiłki z ubezpieczenia chorobowego i wypadkowego, gdyż zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego więcej niż 20 ubezpieczonych.

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przez ubezpieczonych, zgłoszonych do ubezpieczeń społecznych przez płatników składek, którzy nie wypłacają zasiłków, gdyż zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, przeprowadzają upoważnieni pracownicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, który wypłaca im zasiłki.

Trzeba wiedzieć, że są sytuacje kiedy do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby upoważnieni są także pracodawcy, którzy nie wypłacają zasiłków. Dotyczy to przeprowadzenia kontroli w okresie, za który pracownikowi przysługuje wynagrodzenie za czas choroby wypłacane ze środków pracodawcy, na podstawie art. 92 Kodeksu pracy. Taka możliwość wynika z przepisu art. 92 § 3 pkt 2 Kodeksu pracy, zgodnie z którym prawo do wynagrodzenia za czas choroby nie przysługuje w przypadkach, w których nie przysługuje prawo do zasiłku chorobowego.

A zatem pracodawca może przeprowadzić kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy także za okres, za który pracownikowi przysługuje wynagrodzenie za czas choroby wypłacane ze środków pracodawcy.

Szczegółowy tryb i zasady przeprowadzania kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy określają przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich , zwane dalej rozporządzeniem z 27 lipca 1999 r.

Zasady i tryb prze[rpwadzamoa lpmtrp;o przez płatników składek

1. Zasady ogólne

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu, czy pracownik w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej albo czy nie wykorzystuje zwolnienia od pracy z powodu choroby w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Kontrola dotyczy osób pobierających zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne, a także wynagrodzenia za czas choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny również polega na ustaleniu, czy pracownik w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej albo czy nie wykorzystuje zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem, a dodatkowo także, czy poza pracownikiem są inni domownicy mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny (nie dotyczy to opieki nad dzieckiem w wieku do 2 lat).

Kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby może podlegać każde zwolnienie lekarskie bez względu na wskazania lekarskie, tj. zarówno, gdy jest adnotacja „chory powinien leżeć" jak i w przypadku adnotacji „chory może chodzić".

Do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy należy typować w szczególności osoby, które:

1) korzystają często z krótkotrwałych zwolnień lekarskich od pracy,

2) uzyskują kolejne zaświadczenia lekarskie od różnych lekarzy,

3) korzystają z kolejnych okresów zasiłkowych,

4) były już pozbawione prawa do wynagrodzenia za czas choroby, zasiłku chorobowego lub zasiłku opiekuńczego albo świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich od pracy,

5) składały poprzednie zwolnienia lekarskie po ustawowym terminie, co skutkowało obniżeniem zasiłku o 25%.

6) wobec, których zachodzi podejrzenie, że w czasie zwolnienia od pracy wykonują pracę zarobkową lub wykorzystują zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem.

Osobie udającej się na kontrolę płatnik składek zlecający przeprowadzenie kontroli wystawia imienne upoważnienie według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia z dnia 27 lipca 1999 r.. Upoważnienie jest ważne łącznie z legitymacją pracowniczą albo dokumentem tożsamości, których numery należy podać w upoważnieniu.

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza się w:

1) miejscu pracy lub w miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej (w przypadku pracownika, co do którego płatnik składek posiada informacje, że jest również zatrudniony u innego pracodawcy, wykonuje pracę na podstawie umowy zlecenia na rzecz innego podmiotu albo równocześnie prowadzi działalność pozarolniczą),

2) miejscu zamieszkania,

3) miejscu czasowego pobytu (adres pobytu w okresie orzeczonej niezdolności do pracy z powodu choroby podawany jest w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA),

4) innym miejscu, jeżeli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe.

Kontrolą prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy na takich samych zasadach jak pracownicy powinny być obejmowane przez płatnika składek także podlegające dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu:

• osoby wykonujące pracę nakładczą,

• osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

• osoby współpracujące z osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

którym zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy albo świadczenie rehabilitacyjne, wypłaca płatnik składek.

2. Nieobecność pracownika w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie kontroli

W przypadku przeprowadzania kontroli w miejscu zamieszkania lub pobytu ubezpieczonego i stwierdzenia nieobecności ubezpieczonego, kontrolę należy w miarę możliwości ponowić, wyjaśniając dodatkowo przyczyny tej nieobecności. Nieobecność w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie przeprowadzania kontroli nie musi bowiem oznaczać niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy. Taka nieobecność może być usprawiedliwiona, jeżeli była spowodowana np. wizytą kontrolną u lekarza, koniecznością wykupienia zaleconych przez lekarza lekarstw, odbywaniem rehabilitacji itp. Jeśli kontrola nie zostanie ponowiona należy zwrócić się do ubezpieczonego o wyjaśnienie przyczyny nieobecności, wyznaczając mu termin na złożenie wyjaśnień.

W przypadku odmowy złożenia wyjaśnień dotyczących powodu nieobecności w domu w czasie kontroli albo nieudzielenia wyjaśnień w wyznaczonym terminie, uznaje się, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem.

3. Protokół z wyników kontroli

W przypadku gdy zostanie stwierdzone, że ubezpieczony wykorzystuje zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem lub wykonuje w jego trakcie pracę zarobkową, sporządza się protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia z dnia 27 lipca 1999 r..

W protokole opisuje się na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy przez ubezpieczonego lub okoliczności wykonywania przez niego pracy zarobkowej. Protokół jest podpisywany przez osoby przeprowadzające kontrolę oraz przedkładany osobie kontrolowanej w celu akceptacji lub wniesienia ewentualnych uwag do ustaleń zawartych w protokole. Zapoznanie się z ustaleniami zawartymi w protokole ubezpieczony potwierdza podpisem. W przypadku odmowy podpisania protokołu, należy sporządzić w tej sprawie adnotację. Sporządzony protokół stanowi podstawę do pozbawienia prawa do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Uwaga: Protokołu kontroli nie sporządza się, jeżeli w trakcie przeprowadzania kontroli nie stwierdzono wykonywania pracy zarobkowej ani wykorzystywania zwolnienia ...