Wniosek niepełnosprawnego rolnika lub rolnika zobowiązanego do opłacania składek za niepełnosprawnego domownika o wypłatę refundacji składek na ubezpieczenia społeczne rolników
Dz.U. 2022, poz. 1502 (załącznik 2)
Formularz obowiązuje od dnia 28 czerwca 2018 r.