Deklaracja o powiązaniach branżowych
Dz.U. 2023, poz. 2337 Formularz obowiązuje od dnia 1 listopada 2023 r.
Oświadczenie braku konfliktu interesów i zgłoszenie informacji, o których mowa w art. 114a ust. 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne
Dz.U. 2018, poz. 1658 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 29 sierpnia 2018 r.
Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego do złożenia LEK/LDEK
Dz.U. 2023, poz. 105 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 1 maja 2021 r.
Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego dotyczące relacji względem osoby przystępującej do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego Farmaceutów
Dz.U. 2022, poz. 932 (załącznik 4) Formularz obowiązuje od dnia 30 kwietnia 2022 r.
Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego fizjoterapeutów
Dz.U. 2023, poz. 1647 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 9 marca 2017 r.
Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego Diagnostów Laboratoryjnych
Dz.U. 2023, poz. 1221 (załącznik 4) Formularz obowiązuje od dnia 29 czerwca 2023 r.
Oświadczenie dotyczące wykorzystania szczepionki dostarczonej samodzielnie
Dz.U. 2023, poz. 1221 (załącznik 4) Formularz obowiązuje od dnia 29 czerwca 2023 r.
Oświadczenie o braku konfliktu interesów składane przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
Dz.U. 2011 Nr 274, poz. 1625
Oświadczenie o braku konfliktu interesów (Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych)
Dz.U. 2011 Nr 114, poz. 665
Oświadczenie o braku konfliktu interesów w związku ze sporządzaniem oceny etycznej badania klinicznego
Dz.U. 2023, poz. 1484 Formularz obowiązuje od dnia 1 sierpnia 2023 r.
Oświadczenie o braku/istnieniu okoliczności uzasadniających wyłączenie osoby ze składu komisji kontrolnej podmiotów leczniczych
Dz.U. 2015, poz. 1331 (załącznik 1)
Oświadczenie o dopuszczeniu do obrotu produktu leczniczego sprowadzanego na terytorium Polski w celu bezpłatnego dostarczania jako reklamowe próbki produktu leczniczego
Dz.U. 2023, poz. 1648 Formularz obowiązuje od dnia 26 stycznia 2023 r.
Oświadczenie o powiązaniach branżowych
Dz.U. 2023, poz. 2338 Formularz obowiązuje od dnia 1 listopada 2023 r.
Oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa
Dz.U. 2023, poz. 1043 (załącznik 3-4) Formularz obowiązuje od dnia 6 kwietnia 2022 r.
Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej
Dz.U. 2023, poz. 1043 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 31 marca 2021 r.
Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego
Dz.U. 2023, poz. 1043 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 19 lipca 2022 r.
Oświadczenie o spełnianiu warunków do prowadzenia stażu podyplomowego przez indywidualną lub grupową praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską
Dz.U. 2023, poz. 377 (załącznik 4) Formularz obowiązuje od dnia 1 marca 2023 r.
Oświadczenie o spełnianiu warunków do prowadzenia stażu podyplomowego przez podmiot leczniczy
Dz.U. 2023, poz. 377 (załącznik 3) Formularz obowiązuje od dnia 1 marca 2023 r.
Oświadczenie potwierdzające powiadomienie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz wyrażenie na nie zgody
Dz.U. 2023, poz. 377 (załącznik 3) Formularz obowiązuje od dnia 1 marca 2023 r.
Oświadczenie składane przez konsultanta w ochronie zdrowia (dot. art. 8c ust. 1 ustawy z dnia 6.XI.2008 r.)
Dz.U. 2014, poz. 1207 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 11 września 2014 r.
Oświadczenie składane przez konsultanta w ochronie zdrowia (dot. art. 8d ust. 1 ustawy z dnia 6.XI.2008 r.)
Dz.U. 2014, poz. 1207 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 11 września 2014 r.
Oświadczenie woli o przekazaniu swoich narządów do transplantacji w razie nagłej śmierci
Dz.U. 2014, poz. 1207 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 11 września 2014 r.
Upoważnienie do dokonania kontroli podmiotów leczniczych
Dz.U. 2015, poz. 1331 (załącznik 2)
Upoważnienie do wydania wyników badań lub kopii dokumentacji medycznej
Dz.U. 2015, poz. 1331 (załącznik 2)
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
Dz.U. 2022, poz. 1755 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 1 lipca 2012 r.
Zaświadczenie lekarskie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy domowej
Dz.U. 2023, poz. 1827 Formularz obowiązuje od dnia 23 września 2023 r.
Zaświadczenie lekarskie stwierdzające zdolność / niezdolność (przeciwskazania lub ich brak) do wykonywania pracy
Dz.U. 2023, poz. 1827 Formularz obowiązuje od dnia 23 września 2023 r.
Zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka
Dz.U. 2021, poz. 199 Formularz obowiązuje od dnia 30 listopada 2019 r.
Zaświadczenie o dokonaniu wpisu do rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne
Dz.U. 2023, poz. 607 (załącznik 5) Formularz obowiązuje od dnia 1 kwietnia 2015 r.
Zaświadczenie o odbyciu stażu adaptacyjnego pielęgniarki, pielęgniarza
Dz.U. 2016 poz. 1792 (załącznik 7) Formularz obowiązuje od dnia 3 listopada 2016 r.
Zaświadczenie o odbyciu stażu adaptacyjnego położnej, położnego
Dz.U. 2016 poz. 1792 (załącznik 8) Formularz obowiązuje od dnia 3 listopada 2016 r.
Zaświadczenie o odbyciu szkolenia i uzyskaniu uprawnień do przetaczania krwi i jej składników przez pielęgniarki i położne
Dz.U. 2021, poz. 2027 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 26 czerwca 2017 r.
Zaświadczenie o odbyciu szkolenia w zakresie orzekania o zdolności do wykonywania prac podwodnych
Dz.U. 2011 Nr 40, poz. 211 (1)
Zaświadczenie o posiadaniu kwalifikacji do orzekania o zdolności do wykonywania prac podwodnych
Dz.U. 2022, poz. 2174 (załącznik 9) Formularz obowiązuje od dnia 11 marca 2011 r.
Zaświadczenie o pozytywnym złożeniu egzaminu ze znajomości języka polskiego w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu ratownika medycznego
Dz.U. 2024, poz. 429 Formularz obowiązuje od dnia 7 kwietnia 2024 r.
Zaświadczenie o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym
Dz.U. 2023, poz. 2077 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 1 października 2023 r.
Zaświadczenie o ukończeniu kursu w dziedzinie medycyny rodzinnej
Dz.U. 2019, poz. 1017 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 1 czerwca 2019 r.
Zaświadczenie o ukończeniu medycznego kursu kwalifikacyjnego ministra właściwego do spraw wewnętrznych
Dz.U. 2018, poz. 1976 (załącznik 3) Formularz obowiązuje od dnia 30 października 2018 r.
Zaświadczenie o ukończeniu szkolenia do prowadzenia zajęć edukacyjnych w zakresie udzielania pierwszej pomocy
Dz.U. 2009 Nr 139, poz. 1132 (2)
Zaświadczenie o ukończeniu wojskowo-medycznego kursu kwalifikacyjnego
Dz.U. 2023, poz. 2330 (załącznik 7) Formularz obowiązuje od dnia 11 listopada 2023 r.
Zaświadczenie o wpisie do rejestru lekarzy upoważnionych do wydawania pozwolenia na posiadanie broni
Dz.U. 2021, poz. 2178 (załącznik 5) Formularz obowiązuje od dnia 21 sierpnia 2019 r.
Zaświadczenie o wpisie do rejestru psychologów upoważnionych do wydawania pozwolenia na posiadanie broni
Dz.U. 2021, poz. 2178 (załącznik 6) Formularz obowiązuje od dnia 21 sierpnia 2019 r.
Zaświadczenie o zdaniu egzaminu ze znajomości języka polskiego koniecznego do wykonywania zawodu farmaceuty przez cudzoziemców na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Dz.U. 2022, poz. 734 Formularz obowiązuje od dnia 19 kwietnia 2022 r.
Zaświadczenie o zdaniu egzaminu ze znajomości języka polskiego, niezbędnej do wykonywania zawodu fizjoterapeuty
Dz.U. 2022, poz. 1618 Formularz obowiązuje od dnia 20 czerwca 2017 r.
Zaświadczenie o zdaniu egzaminu ze znajomości języka polskiego, niezbędnej do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty
Dz.U. 2021, poz. 2181 Formularz obowiązuje od dnia 13 listopada 2019 r.
Zaświadczenie potwierdzające odbycie szkolenia wstępnego/ustawicznego/uzupełniającego, o którym mowa w art. 60 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności
Dz.U. 2024, poz. 43 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 9 listopada 2019 r.
Zaświadczenie potwierdzające pozytywne złożenie egzaminu ze znajomości języka polskiego
Dz.U. 2023, poz. 690 Formularz obowiązuje od dnia 13 kwietnia 2023 r.
Zaświadczenie uprawniające do przewozu środków odurzających oraz substancji psychotropowych do celów leczenia medycznego
Dz.U. 2014, poz. 1434 (załącznik 3)
Zaświadczenie wydane po badaniu psychologicznym żołnierzy powracających do kraju po zakończeniu okresowej służby wojskowej poza granicami państwa
Dz.U. 2016, poz. 946 (załącznik 5) Formularz obowiązuje od dnia 15 lipca 2016 r.
Zgoda na zabieg operacyjny
Format A5
