Zasady i tryb przeprowadzania kontroli zwolnień lekarskich przez płatników składek

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu, czy pracownik w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej albo czy nie wykorzystuje zwolnienia od pracy z powodu choroby w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Kontrola dotyczy osób pobierających zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne, a także wynagrodzenia za czas choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny również polega na ustaleniu, czy pracownik w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej albo czy nie wykorzystuje zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem, a dodatkowo także, czy poza pracownikiem są inni domownicy mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny (nie dotyczy to opieki nad dzieckiem w wieku do 2 lat - w takim przypadku obecność innych członków rodziny nie pozbawia ubezpieczonego możliwości otrzymania zasiłku opiekuńczego).

Kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby może podlegać każde zwolnienie lekarskie bez względu na wskazania lekarskie, tj. zarówno, gdy jest adnotacja „chory powinien leżeć" jak i w przypadku adnotacji „chory może chodzić".
Do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy należy typować w szczególności osoby, które:

1. korzystają często z krótkotrwałych zwolnień lekarskich od pracy,
2. uzyskują kolejne zaświadczenia lekarskie od różnych lekarzy,
3. korzystają z kolejnych okresów zasiłkowych,
4. były już pozbawione prawa do wynagrodzenia za czas choroby, zasiłku chorobowego lub zasiłku opiekuńczego albo świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich od pracy,
5. składały poprzednie zwolnienia lekarskie po ustawowym terminie, co skutkowało obniżeniem zasiłku o 25%.
6. wobec, których zachodzi podejrzenie, że w czasie zwolnienia od pracy wykonują pracę zarobkową lub wykorzystują zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem.

Osobie udającej się na kontrolę płatnik składek zlecający przeprowadzenie kontroli wystawia imienne upoważnienie według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia z dnia 27 lipca 1999 r. Upoważnienie jest ważne łącznie z legitymacją pracowniczą albo dokumentem tożsamości, których numery należy podać w upoważnieniu.

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza się w:

1. miejscu pracy lub w miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej (w przypadku pracownika, co do którego płatnik składek posiada informacje, że jest również zatrudniony u innego pracodawcy, wykonuje pracę na podstawie umowy zlecenia na rzecz innego podmiotu albo równocześnie prowadzi działalność pozarolniczą),
2. miejscu zamieszkania,
3. miejscu czasowego pobytu (adres pobytu w okresie orzeczonej niezdolności do pracy z powodu choroby podawany jest w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA),
4. innym miejscu, jeżeli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe.

Kontrolą prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy na takich samych zasadach jak pracownicy powinny być obejmowane przez płatnika składek także podlegające dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu:

• osoby wykonujące pracę nakładczą,
• osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,
• osoby współpracujące z osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

którym zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy albo świadczenie rehabilitacyjne, wypłaca płatnik składek.

Nieobecność pracownika w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie kontroli

W przypadku przeprowadzania kontroli w miejscu zamieszkania lub pobytu ubezpieczonego i stwierdzenia nieobecności ubezpieczonego, kontrolę należy w miarę możliwości ponowić, wyjaśniając dodatkowo przyczyny tej nieobecności. Nieobecność w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie przeprowadzania kontroli nie musi bowiem oznaczać niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy. Taka nieobecność może być usprawiedliwiona, jeżeli była spowodowana np. wizytą kontrolną u lekarza, koniecznością wykupienia zaleconych przez lekarza lekarstw, odbywaniem rehabilitacji itp. Jeśli kontrola nie zostanie ponowiona należy zwrócić się do ubezpieczonego o wyjaśnienie przyczyny nieobecności, wyznaczając mu termin na złożenie wyjaśnień.

W przypadku odmowy złożenia wyjaśnień dotyczących powodu nieobecności w domu w czasie kontroli albo nieudzielenia wyjaśnień w wyznaczonym terminie, uznaje się, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem.

Protokół z wyników kontroli

W przypadku gdy zostanie stwierdzone, że ubezpieczony wykorzystuje zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem lub wykonuje w jego trakcie pracę zarobkową, sporządza się protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia z dnia 27 lipca 1999 r.

W protokole opisuje się na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy przez ubezpieczonego lub okoliczności wykonywania przez niego pracy zarobkowej. Protokół jest podpisywany przez osoby przeprowadzające kontrolę oraz przedkładany osobie kontrolowanej w celu akceptacji lub wniesienia ewentualnych uwag do ustaleń zawartych w protokole. Zapoznanie się z ustaleniami zawartymi w protokole ubezpieczony potwierdza podpisem.

W przypadku odmowy podpisania protokołu, należy sporządzić w tej sprawie adnotację.

Sporządzony protokół stanowi podstawę do pozbawienia prawa do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Uwaga: Protokołu kontroli nie sporządza się, jeżeli w trakcie przeprowadzania kontroli nie stwierdzono wykonywania pracy zarobkowej ani wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem.

Uzyskanie informacji o niewłaściwym wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego od pracy po zakończeniu niezdolności do pracy

Stwierdzenie niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy (niezgodnie z jego celem lub wykonywaniem pracy zarobkowej), może nastąpić nie tylko w wyniku przeprowadzenia kontroli ale także wtedy, gdy płatnik składek uzyska w innym trybie informacje wskazujące na niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy, np. uzyska informację o wykonywaniu pracy zarobkowej u innego pracodawcy. Sytuacja taka może zaistnieć przed wypłatą albo już po wypłacie świadczenia.

W takim przypadku należy także sporządzić protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. W protokole opisuje się na podstawie uzyskanych dokumentów, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy lub fakt podjęcia pracy zarobkowej. Protokół jest podpisywany przez osoby upoważnione przez płatnika składek. Protokół przedkładany jest ubezpieczonemu, którego dotyczyła kontrola, w celu wniesienia przez niego ewentualnych uwag do ustaleń zawartych w protokole. Zapoznanie się z protokołem ubezpieczony potwierdza podpisem.

Jeżeli zasiłek został już wypłacony, w sprawie dochodzenia zwrotu nienależnie pobranego przez ubezpieczonego zasiłku płatnik składek powinien wystąpić do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS właściwej według siedziby płatnika składek.

zus.pl