Ubezpieczenia społeczne: Okres oczekiwania na rozstrzygnięcie odwołania od decyzji lekarza orzecznika

Pracownicy oczekujący na decyzję komisji lekarskiej lub orzeczenie sądu o prawie do świadczeń z ubezpieczenia społecznego, którym nie ustał stosunek pracy, nadal podlegają obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu. Jeśli pracownik nie osiąga przychodu z tytułu stosunku pracy, płatnik składek wykazuje „zerową” podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, w tym na ubezpieczenie chorobowe.

Interpelacja nr 19101 do ministra rodziny, pracy i polityki społecznej w sprawie przerwy w pracy spowodowanej oczekiwaniem na decyzję komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie sądu o prawie do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego

Szanowna Pani Minister,

niniejszym proszę o ustosunkowanie się do poniższych kwestii dotyczących prawnych konsekwencji przerwy w ciągłości pracy w okresie oczekiwania na decyzję komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie sądu pracy i ubezpieczeń społecznych o prawie do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego.

Warunki i zasady przyznawania świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, tj. m.in. zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego, reguluje ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1368). Zgodnie z ustawą zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Z kolei o świadczenie rehabilitacyjne ubezpieczony może wystąpić do ZUS w przypadku wyczerpania okresu pobierania zasiłku chorobowego, gdy ubezpieczony nadal jest niezdolny do pracy, ale dalsze leczenie lub rehabilitacja rokuje odzyskanie przez niego zdolności do pracy.

Odnośnie do niezdolności do pracy, a więc de facto o przyznaniu świadczeń, orzeka lekarz orzecznik ZUS. W przypadku gdy ubezpieczony nie zgadza się z jego rozstrzygnięciem, to jest uprawniony do złożenia sprzeciwu do komisji lekarskiej, od której rozstrzygnięcia przysługuje ubezpieczonemu następnie odwołanie do sądu.

Uznanie zasadności złożonego sprzeciwu albo odwołania powoduje, że ubezpieczony uzyskuje prawo do pobierania świadczenia z ubezpieczenia chorobowego lub kontynuacji jego pobierania z mocą wsteczną. Jest to niewątpliwie bardzo sprawiedliwe rozwiązanie. Jednakże sprawa ulega komplikacji w przypadku, gdy sprzeciw lub odwołanie nie były zasadne, a więc ubezpieczonemu nie przysługuje prawo do świadczenia z ubezpieczenia chorobowego.

Oczekując na rozpatrzenie sprzeciwu lub odwołania, ubezpieczony nie ma pewności co do swoich praw. Nie wie, czy otrzyma prawo do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego. Z kolei nie może wrócić do wykonywania pracy, gdyż to wiązałoby się z utratą uprawnienia do świadczenia z ubezpieczenia chorobowego. Co więcej, podjęcie pracy czyniłoby faktycznie nieskutecznym złożony sprzeciw lub odwołanie. Również pracodawca nie może dopuścić pracownika do pracy bez odpowiedniego zaświadczenia lekarskiego. W okresie oczekiwania na decyzję komisji lekarskiej ZUS lub sądu pracownikowi nie może zostać udzielony także urlop wypoczynkowy. Pomimo faktu, że ten okres jest uznawany za czas usprawiedliwionej nieobecności pracownika w pracy, to jednak nie przysługuje mu prawo do wynagrodzenia.

Stan niepewności prawnej dla ubezpieczonego trwa zwykle co najmniej miesiąc. Nie tylko ubezpieczony nie ma pewności, czy otrzyma świadczenie, o które się ubiega, lecz też nie może przez ten czas świadczyć pracy – w końcu twierdzi, że jest czasowo niezdolny do jej wykonywania. Ponadto ubezpieczony musi znosić wiele innych negatywnych konsekwencji prawnych, oczekując na rozpatrzenie złożonego sprzeciwu lub odwołania. Dotyczy to w szczególności przepisów emerytalnych i rentowych.

Mianowicie okres oczekiwania na decyzję komisji lekarskiej ZUS lub orzeczenie sądu pracy i ubezpieczeń społecznych nie jest uznawany przez ustawę z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1383, ze zm.) ani za okres składkowy, ani za okres nieskładkowy. Tym samym przerwa w ciągłości pracy związana z okresem oczekiwania może spowodować, że w sytuacjach skrajnych ubezpieczony nie będzie posiadał odpowiedniego stażu pracy. Konsekwencją tego, po pierwsze, może być brak nabycia przez ubezpieczonego prawa do emerytury minimalnej z powodu nieposiadania wymaganych okresów składkowych i nieskładkowych (20 lat dla kobiet, 25 lat dla mężczyzn). Po drugie, ubezpieczony może nie spełnić wymogu stażu uprawniającego do renty, którego wysokość jest zależna od wieku osoby niezdolnej do pracy. Staż pracy w tym przypadku – podobnie jak przy przepisach emerytalnych – stanowi sumę okresów składkowych i nieskładkowych. Po trzecie, okres wyczekiwania może wpłynąć na wysokość świadczeń zarówno z ubezpieczenia emerytalnego, jak i rentowego.

W następstwie powyższego ubezpieczony, oczekujący na decyzję komisji lekarskiej ZUS lub orzeczenie sądu, ponosi wiele negatywnych konsekwencji w przypadku, gdy decyzja lub orzeczenie będą negatywne. Nie dotyczą one jedynie obszaru majątkowego, tj. braku pobierania świadczenia i wynagrodzenia przez ten okres. Konsekwencje są wywoływane również w sferze prawa ubezpieczonego do emerytury i renty.

Inne zagrożenie dla pracownika dotyczy potencjalnej utraty prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego (i wypadkowego) z powodu braku opłacania składek na ubezpieczenie społeczne w okresie oczekiwania na rozstrzygnięcie. Trzeba wskazać, że okres oczekiwania na decyzję ZUS lub orzeczenie sądu o odmowie przyznania świadczenia stanowią czas usprawiedliwionej nieobecności pracownika w pracy, za który nie należy mu się wynagrodzenie. W rezultacie pracodawca nie ma obowiązku uiszczać za ten okres składek na ubezpieczenie społeczne. Problem pojawia się wtedy, gdy okres wyczekiwania ulega wydłużeniu np. do kilku miesięcy. W takiej sytuacji istnieje zagrożenie dla ubezpieczonego, że utraci on prawa wynikające z ubezpieczenia chorobowego (i wypadkowego) nie ze swojej winy. W każdym razie taka może być interpretacja przepisów przez ZUS w przypadku nabycia przez ubezpieczonego innej choroby. Tym samym ubezpieczony będzie musiał spełnić ponownie m.in. wymóg posiadania odpowiedniego czasu wyczekiwania, tj. 30 lub 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Reasumując, przerwa w ciągłości pracy spowodowana oczekiwaniem na decyzję komisji lekarskiej ZUS lub orzeczenie sądu o odmowie przyznania świadczenia powoduje przerwę w ubezpieczeniu chorobowym.

Kolejnym zagadnieniem jest powrót ubezpieczonego do pracy po okresie wyczekiwania i otrzymaniu odmownej decyzji ZUS lub orzeczenia sądowego. Zgodnie z art. 229 § 2 ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 108) pracownik podlega kontrolnym badaniom lekarskim w celu ustalenia zdolności do pracy na dotychczasowym stanowisku w przypadku niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 30 dni. Problem pojawia się wtedy, gdy ZUS lub sąd odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego. Co do zasady będzie to równoznaczne z uznaniem zdolności ubezpieczonego do pracy. Natomiast lekarz medycyny pracy, do którego ubezpieczony został skierowany przez pracodawcę, wyda zaświadczenie stwierdzające brak zdolności pracownika do pracy na dotychczasowym stanowisku (ewentualnie tzw. o możliwości pracy z ograniczeniami). W takiej sytuacji pracodawca jest uprawniony do zwolnienia pracownika, pod warunkiem że nie może przenieść go na inne stanowisko. W przestawionym przypadku zachodzi de facto sprzeczność pomiędzy zaświadczeniem lekarza medycyny pracy a decyzją ZUS.

Mając na uwadze powyższe, przerwa w ciągłości pracy powstała w rezultacie braku uwzględnienia sprzeciwu lub odwołania ubezpieczonego może wywołać dla niego bardzo poważne konsekwencje prawne.

Z tego powodu wnoszę o udzielenie odpowiedzi na następujące pytania.

1. Jakie inne konsekwencje prawne wiążą się dla ubezpieczonego z przerwą w ciągłości pracy w okresie oczekiwania na decyzję komisji lekarskiej ZUS lub orzeczenie sądu o odmowie przyznania świadczenia z ubezpieczenia chorobowego?
2. W jaki sposób ministerstwo planuje zredukować negatywne konsekwencje prawne ponoszone przez ubezpieczonego, a związane z ww. przerwą w pracy? Dotyczy to w szczególności wymienionych w interpelacji przepisów emerytalnych i rentowych.
3. Czy przedłużający się okres oczekiwania na decyzję komisji lekarskiej ZUS lub orzeczenie sądu o odmowie przyznania świadczeń z ubezpieczenia chorobowego może spowodować, że ubezpieczony utraci prawa wynikające z ubezpieczenia chorobowego i wypadkowego (np. z powodu braku opłacania składek)?
4. Jak należy interpretować sprzeczność pomiędzy orzeczeniem lekarza medycyny pracy a decyzją ZUS? Czy przepisy umożliwiają w takiej sytuacji zwolnienie pracownika?

Zgłaszający: Adam Abramowicz,

Data wpływu: 30-01-2018

Odpowiedź na interpelację nr 19101 w sprawie przerwy w pracy spowodowanej oczekiwaniem na decyzję komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie sądu o prawie do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego

W odpowiedzi na wystąpienie Pana Marszałka z dnia 12 lutego 2018 r. znak: K8INT19101 przesyłające interpelację Posła Adama Abramowicza w sprawie przerwy w pracy spowodowanej oczekiwaniem na decyzję komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie sądu o prawie do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, w oparciu o stanowisko Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych , uprzejmie wyjaśniam co następuje:

Przyznawanie świadczeń, do których prawo jest uzależnione od orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej

Zakład Ubezpieczeń Społecznych jest organem, który wykonuje przepisy z zakres...