Komentarz ZUS do ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Ustawa z dnia 30 października 2002 r.(Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322) określa m.in. rodzaje świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zasady ustalania prawa do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, ich wysokości oraz zasady wypłaty tych świadczeń wszystkim osobom podlegającym ubezpieczeniu wypadkowemu określonemu ustawą z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 ze zm.). W sprawach nieuregulowanych ustawą wypadkową mają odpowiednie zastosowanie przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267 ze zm.), zwanej dalej ustawą z dnia 25 czerwca 1999 r. Stosuje się też odpowiednio komentarz do tej ustawy.

Osobami objętymi ubezpieczeniem wypadkowym są:

1) osoby podlegające ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo:

a) pracownicy, z wyłączeniem prokuratorów i sędziów,
b) członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,
c) osoby odbywające służbę zastępczą,

2) osoby podlegające ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie, które do tego ubezpieczenia przystąpiły:

a) wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osoby z nimi współpracujące,
b) prowadzące pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące,
c) wykonujące odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
d) duchowni,

3) osoby, o których mowa w pkt. 2, które nie podlegają ubezpieczeniu chorobowemu,
4) osoby nie podlegające ubezpieczeniu chorobowemu (ani obowiązkowo, ani dobrowolnie):

a) będące posłami i senatorami pobierającymi uposażenie,
b) pobierające stypendia sportowe,
c) będące słuchaczami Krajowej Szkoły Administracji Publicznej, pobierającymi stypendia,
d) pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy, na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot kierujący,
e) będące funkcjonariuszami służby celnej.

W dalszej części komentarza wyżej wymienione osoby są nazywane ubezpieczonymi.

1. Świadczenia w razie choroby z ubezpieczenia wypadkowego obejmują:

1) zasiłek chorobowy,
2) świadczenie rehabilitacyjne,
3) zasiłek wyrównawczy.

2. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne przysługują wszystkim osobom objętym ubezpieczeniem wypadkowym, natomiast zasiłek wyrównawczy - wyłącznie ubezpieczonym będącym pracownikami.

Zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne i zasiłek wyrównawczy

Prawo do świadczeń

3. Pracownik za czas niezdolności do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej nie zachowuje prawa do wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.

Od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, o ile pracownik nie zachowuje prawa do wynagrodzenia za cały okres niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów. A zatem w przypadku ubezpieczonego będącego pracownikiem, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje nawet, jeżeli w danym roku kalendarzowym nie został wykorzystany okres wypłaty wynagrodzenia wynikający z art. 92 Kodeksu pracy. Okresu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za który ubezpieczony otrzymał zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, nie wlicza się do okresu, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.

Przykład:
Pracownik stał się niezdolny do pracy z powodu wypadku przy pracy, któremu uległ w dniu 15 marca i był niezdolny do pracy do 14 maja. Do dnia wypadku przy pracy pracownikowi wypłacono wynagrodzenie określone w art. 92 Kodeksu pracy za 12 dni w bieżącym roku kalendarzowym (pracownik nie ukończył 50 roku życia). Pomimo, że pracownik pobierał wynagrodzenie przez okres krótszy niż 33 dni, otrzyma zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego od dnia 15 marca, tj. od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy. Okresu orzeczonej niezdolności do pracy z powodu wypadku przy pracy od 15 marca do 14 maja nie wlicza się do okresu 33 dni, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.

4. Jeżeli pracodawca wypłacił wynagrodzenie za okres choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, a w wyniku postępowania zdarzenie zostanie uznane za wypadek przy pracy albo zostanie ustalone, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową, za okres niezdolności do pracy pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego na zasadach określonych w ustawie wypadkowej. W takim przypadku wypłacone pracownikowi wynagrodzenie powinno być potraktowane jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Wymaga to złożenia przez pracodawcę dokumentów rozliczeniowych korygujących. Pracodawca jest zobowiązany do ewentualnej dopłaty zasiłku, który przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru.

5. W przypadku, gdy pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, przez pracodawcę niezobowiązanego do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, po uznaniu przez Oddział ZUS zdarzenia za wypadek przy pracy albo po stwierdzeniu, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową, wypłacone wynagrodzenie za czas choroby powinno być uznane za zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne. W takim przypadku Oddział ZUS oblicza pełną kwotę należnego zasiłku chorobowego i w razie, gdy:

1) kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest niższa niż należna - wypłaca różnicę między kwotą należną, a wypłaconą przez pracodawcę; wypłacone przez pracodawcę wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i może być rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne,
2) kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest równa kwocie należnej - wypłacone wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i może być rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne,
3) kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę przewyższa należną kwotę zasiłku - wypłacone wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego jedynie do wysokości należnego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego i może być rozliczone ze składek na ubezpieczenia społeczne tylko do tej wysokości.

We wszystkich tych przypadkach pracodawca jest zobowiązany złożyć dokumenty rozliczeniowe korygujące.

6. Prawo do zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu.

7. Jeżeli niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw zaistniałych w stanie zdrowia w związku ze stwierdzonym wcześniej wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową, prawo do zasiłku chorobowego przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia wypadkowego. Związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową powinien zostać stwierdzony przez lekarza zaświadczeniem lekarskim.

8. Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy na skutek wypadku przy pracy albo choroby zawodowej, w czasie trwania ubezpieczenia wypadkowego. Prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje także wówczas, gdy wypadek przy pracy miał miejsce w czasie trwania ubezpieczenia wypadkowego z innego tytułu, np. jeżeli ubezpieczony w dniu wypadku przy pracy miał równolegle co najmniej dwa tytuły do ubezpieczeń, a podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu tylko z jednego tytułu.

Przykład:
Pracownik był zatrudniony do 30 września. Będąc pracownikiem równocześnie prowadził działalność pozarolniczą. Do 30 września nie podlegał z tytułu tej działalności ubezpieczeniom społecznym. Do ubezpieczeń społecznych w tym ubezpieczenia wypadkowego z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej ubezpieczony zgłosił się od 1 października, po ustaniu zatrudnienia. Ubezpieczony stał się niezdolny do pracy w wyniku wypadku przy pracy w dniu 16 września i był niezdolny do pracy do 10 grudnia. Za okres od 16 do 30 września otrzymał zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego z tytułu zatrudnienia. Za okres od 1 października do 10 grudnia ubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy z tytułu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu jako osoba prowadząca działalność pozarolniczą, gdyż wypadek przy pracy miał miejsce w czasie ubezpieczenia wypadkowego, któremu ubezpieczony podlegał jako pracownik.

9. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego należne:

1) osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym oraz
2) duchownym, będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenie

nie przysługują w razie występowania w dniu wypadku przy pracy lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Świadczenia nie przysługują do czasu spłaty całości zadłużenia.

10. Jeżeli spłata całości zadłużenia nastąpi w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku albo odpowiednio od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, ubezpieczonemu przysługuje świadczenie za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy z tego tytułu.

11. W przypadku uregulowania przez ubezpieczonego całości zadłużenia po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, ubezpieczony nabywa prawo do świadczeń od dnia spłaty całości zadłużenia. Prawo do świadczeń za okres przed tą datą ulega przedawnieniu.

12. Okres orzeczonej niezdolności do pracy, za który prawo do świadczeń uległo przedawnieniu z powodu występowania zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne, podlega wliczeniu do okresu zasiłkowego oraz okresu, przez który przysługuje świadczenie rehabilitacyjne.

13. W przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy stan zadłużenia ustala się na dzień wypadku. Dotyczy to zarówno sytuacji, gdy niezdolność do pracy rozpoczęła się w dniu wypadku, jak również w razie późniejszych następstw w ...